Lipödem

Das Lipödem ist eine schmerzhafte, chronisch fortschreitende Erkrankung, die fast ausschließlich bei Frauen vorkommt. Ihre Erstbeschreibung erfolgte im Jahr 1940 durch Edgar Hines und Edgar Allen (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota USA).

Laut epidemiologischen Studien sind mehr als 10 % der weiblichen Bevölkerung davon betroffen (in Deutschland mehr als 4.000.000 Frauen), die Dunkelziffer ist vermutlich noch höher. Bei Männern tritt das Lipödem extrem selten auf und nur in Zusammenhang mit Erkrankungen des Hormonhaushaltes.

Das Lipödem ist gekennzeichnet durch lipomatöse Schwellungen, die symmetrisch an Beinen und/oder Armen auftreten und durch orthostatisch bedingte Ödeme. Hände und Füße sind davon nicht betroffen (DD Lymphödem). Die Fettansammlungen beginnen erst oberhalb des Sprunggelenks. Der charakteristische Kalibersprung zwischen Unterschenkel und Fuß wird auch als „Kragenbildung“ oder „Muff“ bezeichnet. Eine typische Erscheinung des Lipödems ist ein Missverhältnis zwischen Körperstamm und Extremitäten. Der Verlauf der Erkrankung kann schleichend oder schubweise sein.

Die betroffenen Patientinnen beklagen neben Schmerzen auch eine erhöhte Hämatomneigung (blaue Flecken). Die Schmerzen werden zunächst als Berührungsschmerzen und als Spannungsgefühl empfunden, später kommen Spontanschmerzen hinzu. Die Schmerzqualität kann sehr unterschiedlich ausfallen.

Längeres Stehen insbesondere in den warmen Jahreszeiten führt häufig zu einer Verschlimmerung der Beschwerden. In den fortgeschrittenen Stadien kommt es durch die Umfangsvermehrung zu orthopädischen Problemen mit Störung des Gangbildes und Gelenkfehlstellungen. Durch Scheuereffekte der lipomatösen Areale können Hautirritationen an der Innenseite der Beine und/oder Arme auftreten. Die Patientinnen leiden häufig als Folge dieser Erkrankung unter gravierenden psychischen Problemen, v. a. Depressionen. Obwohl das Krankheitsbild des Lipödems erwiesenermaßen nahrungsunabhängig ist, leiden die betroffenen Patientinnen häufig unter Essstörungen als Folge ihrer Depression, was zu dem laienhaften Klischee führt, dass das Lipödem durch übermäßige Kalorienzufuhr entsteht. Diese Haltung verstärkt das Schamgefühl der betroffenen Frauen, die sich häufig verantwortlich für ihre „dicken Beine“ fühlen.

Einen starken Hinweis für die unterschiedliche Pathogenese und Pathophysiologie der Krankheitsbilder Lipödem versus Fettleibigkeit liefert die Erkenntnis, dass trotz hohen BMIs Lipödem-Patientinnen signifikant seltener an Diabetes mellitus erkranken als Patientinnen mit gleichem BMI, die unter alimentärer Adipositas leiden. Darüber hinaus ist „Lipödem-Fett“ erwiesenermaßen diätresistent.

Es gibt verschiedene Krankheitsbilder, die ähnliche Symptome wie das Lipödem aufweisen und sogar für erfahrene Mediziner schwer vom Lipödem abzugrenzen sind. Dazu gehören der Morbus Decrum, das Phlebödem, die benigne symmetrische Lipomatose Launois-Bensaude Typ III, das primäre Lymphödem sowie die Lipohypertrophie. Eine genaue Anamnese und Untersuchung sowie das Hinzuziehen eines Experten, der sich mit diesem Krankheitsbild gut auskennt, sind empfehlenswert, damit die richtige Diagnose gestellt und die dafür notwendige Therapie eingeleitet werden kann.

Das Lipödem kann durch Anamneseerhebung eindeutig diagnostiziert werden.
Typisch sind der Zeitpunkt des Auftretens (das Lipödem tritt nie vor der Pubertät auf), die symmetrische Verteilung der Unterhautfettpolster, Ödeme, die Schmerzhaftigkeit und die Hämatomneigung. Insbesondere bei schlanken Frauen besteht eine auffallende Disproportion zwischen der oberen und der unteren Körperhälfte.

Die Ultraschalluntersuchung kann als bildgebendes Verfahren bei der Diagnosesicherung unterstützend hinzugezogen werden. Hierbei können die eingelagerte Flüssigkeit, Durchblutungsstörungen sowie beginnende oder auch fortgeschrittene Bindegewebsfibrosen dargestellt werden.

Die Ödeme liegen typischerweise oberhalb des Sprunggelenkes. Findet sich hingegen ein Befall des Fußrückens und der Zehen (Verdickung und verminderte Fältelung der Haut, Stemmer-Zeichen), so liegt zusätzlich ein sekundäres Lymphödem vor (Lipolymphödem). In solchen Fällen können mittels bildgebender Verfahren (Lymphangiographie, Funktionslymphszinitigraphie) die funktionellen Veränderungen des Lymphsystems objektiv dargestellt werden. Die Primärdiagnose des Lipödems wird durch einen Lymphologen oder Gefäßchirurgen gestellt.

Die Ursachen dieser Erkrankung sind zwar erforscht, jedoch nicht eindeutig geklärt. In zahlreichen Studien konnte ein Zusammenhang zwischen Lipödem und dem Hormonhaushaushalt festgestellt werden. Deshalb wird häufig ein „Schub“ dieser Erkrankung in den Lebensabschnitten beschrieben, in denen Hormonveränderungen im Körper auftreten. Besonders davon betroffen sind heranwachsende Frauen in der Pubertät, Frauen im Rahmen einer Schwangerschaft, nach der Menopause oder nach einer gynäkologischen Operation. Aber auch Zusammenhänge zwischen dieser Erkrankung und hormonproduzierenden Tumoren sowie Stresssituationen sind in der Literatur beschrieben worden. In über der Hälfte aller Fälle liegt eine genetische Komponente vor.

Gesunde Fettzellen verändern durch Aufnahme oder Abgabe von Fett ihre Größe. Nehmen sie stark zu, sprechen wir von einer Hypertrophie. Bleibt die Größe der Fettzellen konstant, aber ihre Anzahl vergrößert sich, liegt eine Hyperplasie (übermäßige Zellbildung) vor. Das Lipödem entsteht durch eine Kombination aus Hypertrophie und Hyperplasie von Fettzellen, die hormongetriggert und nahrungsunabhängig stattfindet.

Das Lipödem spricht nicht auf Diätmaßnahmen an. Selbst bei Abmagerung oder nach drastischer Gewichtsreduktion nehmen die Patienten an den lipomatösen Schwellungen der Extremitäten nicht ab.

Bei den betroffenen Frauen weisen kleinste Gefäße eine hohe Durchlässigkeit auf, was dazu führt, dass eiweißreiche Flüssigkeit aus dem Gefäßsystem ins Gewebe gelangt (Ödembildung). Die Gefäßwände sind jedoch nicht nur durchlässiger, sondern auch brüchiger als sonst, was dazu führt, dass die Patientinnen häufig bei Bagatellverletzungen unter blauen Flecken leiden.

Durch das vermehrte Angebot an Gewebeflüssigkeit ist das Lymphsystem, das verantwortlich für den Abtransport der Gewebeflüssigkeit ist, überlastet. Die Transportfähigkeit des Lymphsystems ist dennoch in erster Phase intakt. Durch Fortschreiten der Erkrankung kann die eiweißreiche Flüssigkeit im Gewebe zu Entzündungen und Verhärtungen führen (perilymphovaskuläre Sklerose). Erst dann kommt es zu einer Beeinträchtigung des Lymphtransports und zur Ausbildung eines sekundären Lymphödems (Lipolymphödem).

Histologische Untersuchungen haben ergeben, dass es im Fettgewebe betroffener Frauen vermehrt zu abbauenden und neuaufbauenden Prozessen kommt. Gleichzeitig erscheinen die Fettzellen in den Lipödem-Arealen nicht nur in ihrer Anzahl vermehrt, sondern auch deutlich vergrößert gegenüber normalen Zellen. Diese Merkmale unterstützen die These, dass bei Lipödem-Patientinnen eine erhöhte Fettvermehrung stattfindet. Durch die Fettgewebsvermehrung kommt es zu einer mechanischen Komprimierung des venösen und lymphatischen Abflusses aus den kleinen Venen und Lymphgefäßen. Dies trägt zusätzlich zu der beschriebenen Ödembildung im subkutanen Gewebe bei.

Entsprechend der Schwere der Erkrankung werden aufgrund der Morphologie verschiedene Stadien unterschieden. Zunächst finden sich subkutan kleine, später größere Knoten; in den Spätstadien besteht meistens eine zunehmende Induration (Verhärtung) des Fettgewebes. Bei einem sehr ausgeprägten Befall der unteren Extremitäten kann es zu einer Beeinträchtigung des Gangbildes kommen. Eine Einteilung kann auch anhand der betroffenen Körperregionen erfolgen, wobei unterschiedliche Klassifikationen verwendet werden können.

Die morphologische Einteilung unterscheidet 4 Stadien:

• Stadium 1: Hautoberfläche glatt und gleichmäßig, Unterhautfettgewebe verdickt und weich mit kleineren Knötchen („Styroporhaut“)
• Stadium 2: Hautoberfläche uneben und wellenartig, Unterhautfettgewebe verdickt und zunehmend verhärtet mit wallnussgroßen Knoten („Matratzenhaut“)
• Stadium 3: Hautoberfläche uneben, ausgeprägte Umfangsvermehrung mit überstehenden Gewebeanteilen („Wammenbildung“), Unterhautfettgewebe verdickt und verhärtet mit größeren Knoten
• Stadium 4: Kombination des Lipödems mit einem sekundären Lymphödem

Durch die unproportionierte Umfangsvermehrung kommt es in den späten Stadien häufig zu Gelenkfehlstellungen und zu Gelenkverschleiß.

Einteilungen nach Lokalisation:

• Typ 1: Hüften
• Typ 2: Hüften und Oberschenkel
• Typ 3: Hüften, Ober- und Unterschenkel
• Typ 4: Arme
• Typ 5: Unterschenkel

Einteilungen nach Herpertz (2004)
– untere Extremitäten:

• Oberschenkeltyp
• Unterschenkeltyp
• Ganzbeintyp

– obere Extremitäten:

• Oberarmtyp
• Unterarmtyp
• Ganzarmtyp

Eine lipödemspezifische Diät existiert nicht. Da hohe Insulinspiegel die Lipogenese fördern und über Insulinresistenz die Ödembildung verstärken, ist eine Ernährung sinnvoll, bei der Blutzucker- und Insulinspitzen vermieden und ausreichende Pausen zwischen den Mahlzeiten eingehalten werden (isoglykämische Ernährung).

Die Therapie des Lipödems umfasst verschiedene Ansätze. Ziele der Therapie sind die Verbesserung des Lymphabflusses, das Erweichen des fibrosklerotisch veränderten Bindegewebes, die Linderung der Beschwerden, die Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen und die ästhetische Wiederherstellung der betroffenen Extremitäten. Es sollte stets eine Kombination aus konservativen und operativen Maßnahmen angestrebt werden.

Schon in frühen Stadien sollte zunächst eine konservative Therapie gewählt werden. Hierzu hat sich die KPE (Komplexe oder kombinierte physikalische Entstauungstherapie) etabliert.

Bestandteile der KPE sind die manuelle Lymphdrainage, Tragen von Kompressionsstrümpfen, Bewegungstherapie, Hautpflege sowie die Kombination mit der intermittierenden pneumatischen Kompression. Damit kann man symptomorientiert durch Reduktion der orthostatisch bedingten Ödeme die Beschwerden dieser Erkrankung linderen und sogar die Brüchigkeit der Gefäße und somit die Hämatomneigung reduzieren.

Der verantwortliche Pathomechanismus für die Entstehung dieser Erkrankung, nämlich die fortschreitende Fettvermehrung, bleibt durch die konservative Therapie unbeeinflusst.

Die Liposuktion ist ein operatives Verfahren, das die Ursache des Lipödems, nämlich die krankhafte Fettvermehrung der betroffenen Areale, eliminiert.
Das Verfahren der Fettabsaugung existiert schon seit Jahrzenten und ist stets weiterentwickelt worden. Gleichzeitig sind die Kanülen, die eingesetzt werden, feiner und stumpfer geworden, und die Instrumente sind perfektioniert worden.

Die WAL-Liposuktion (wasserstrahlassistierte Liposuktion), die wir in unserer Klinik anwenden, gilt als besonders schonendes Verfahren für die Behandlung des Lipödems. Das lymphatische System wird durch die WAL-Liposuktion nicht beeinträchtigt.
Dieses Verfahren kann sowohl in Vollnarkose als auch im Rahmen eines Dämmerschlafs angewandt werden. Trotz feinster Instrumentarien und Perfektionierung der Techniken herrscht Einigkeit unter den Experten, dass die Erfahrung des Operateurs mit diesem Krankheitsbild der entscheidende Faktor für den Erfolg dieser Behandlung darstellt.

OP-Vorbereitung

Vor der Operation müssen die Patienten über mindestens 3 Monate Kompressionstherapie und Lymphdrainage erhalten. Ziel dieser Maßnahme im Hinblick auf die bevorstehende Operation ist die Reduzierung der Ödeme, was ein „trockenes Fettabsaugen“ ermöglicht.

OP-Technik

Die Liposuktionstechnik bei Lipödem-Patienten unterscheidet sich wesentlich von der OP-Technik, die bei ästhetischen Patienten angewandt wird. Zur Schonung der Lymphbahnen sollte die Aspiration streng longitudinal erfolgen und auf ein „Criss-Cross“ verzichtet werden. Um eine maximale Fettentfernung zu erreichen, ist die Aspiration in verschiedenen Schichten erforderlich, wobei immer in der tiefen Schicht begonnen werden sollte. Kritische Areale für mögliche Lymphgefäßverletzungen, wie die Leistenlymphknoten sowie der „lymphatische Flaschenhals“ an der Innenseite des Knies erfordern besondere Vorsicht und Anatomiekenntnisse.

Die große Menge an Fettvolumina, die pro Sitzung entfernt werden, und die anspruchsvolle Vor- und Nachbehandlung sind Eckpfeiler einer erfolgreichen Therapie.

In der Regel werden pro OP-Sitzung reine Fettvolumina zwischen 5000 und 8000 ml gewonnen. Trotz derartig umfangreicher Giga-Liposuktionen (Lipoaspirat >6000ml) ist der ästhetische Aspekt nicht zu vernachlässigen. Hierbei gilt es, bereits präoperativ die individuellen Patientenwünsche zu berücksichtigen.

Die Liposuktion kann von jedem approbierten Arzt angewandt und angeboten werden. Die Patienten haben verständlicherweise wenig Einblick darin, welcher Arzt mit welcher Technik vertraut ist, und ob er diese Technik tatsächlich beherrscht. Eine fundierte Ausbildung auf dem Gebiet der Liposuktion (Fettabsaugung) wird offiziell von der Bundesärztekammer und den Landesärztekammern durch die Facharztausbildung auf dem Gebiet „Plastische und Ästhetische Chirurgie“ gewährleistet. Ärzte, die diese Facharztbezeichnung anstreben, sind verpflichtet, fundierte Kenntnisse in der Liposuktionstechnik vor einem Prüfgremium vorzuweisen.

Die Behandlung der Lipödem-Patienten erfolgt in unserer Klinik stets stationär. Die unmittelbare postoperative Nachsorge umfasst das Tragen von Kompressionswäsche und regelmäßige manuelle Lymphdrainage. Die Mobilisation der Patientinnen postoperativ erfolgt zunächst unter Aufsicht einer Pflegekraft, und bei suffizientem Kreislauf wird die Mobilisation eigenständig fortgeführt. Bis zur ausreichenden Eigenmobilisation erfolgt eine medikamentöse Thromboseprophylaxe, die teilweise auch ambulant nach Entlassung fortgeführt wird, bis zum Zeitpunkt, an dem die Patientin uneingeschränkt wieder mobil ist.

Am ersten Tag nach der Operation erfolgt eine Kontrolle der Elektrolyte und des Hb-Wertes, und bei komplikationslosem Verlauf kann die Behandlung anschließend ambulant fortgeführt werden.

Insbesondere bei Giga-Liposuktionen (Aspiratmenge >6000ml) wird von einer ambulanten Durchführung dieses Eingriffs zur Sicherheit der Patientin abgeraten.

Die Liposuktionen bei Lipödem-Patientinnen weisen Besonderheiten auf und sind mit gewissen Risiken behaftet, über die im Vorfeld aufgeklärt werden sollte. Zusätzlich ist es sinnvoll, die entsprechenden Gegenmaßnahmen einzuleiten, damit das Risiko bestimmter Komplikationen minimiert wird.

Nach einer Giga-Liposuktion können Hämatome, Schwellungen sowie Ödeme auftreten. Insbesondere im Bereich der Unterschenkel treten Gefühlsstörungen auf, die sich nach Ablauf mehrerer Monate in der Regel normalisieren.

Das Risiko einer Hypothermie (Absinken der Körpertemperatur auf unter 35 °C) ist durch die Exposition größerer Areale der Körperoberfläche im Vergleich zu anderen Eingriffen erhöht. Dies kann unter Umständen zu Herzrhythmusstörungen, Koagulopathien oder Elektrolytverschiebungen führen. Die Thermoregulation in unserer Klinik erfolgt mit Patienten-Wärmesystemen an zugänglichen Körperarealen sowie durch das Anwärmen der intravenös verabreichten Substanzen.

Zur Sicherheit unserer Lipödem-Patientinnen werden alle Giga-Liposuktion stationär durchgeführt. Somit können in der frühen postoperativen Phase die Vitalparameter regelmäßig kontrolliert werden, und die Patientinnen werden unter Aufsicht mobilisiert.

Untersuchungen haben gezeigt, dass durch die Liposuktion Ödeme und Schmerzen deutlich reduziert werden können. Zusätzlich kann das Fortschreiten der Erkrankung gestoppt und die Lebensqualität nachhaltig verbessert werden. Meist kann das Ausmaß der konservativen Therapie nach der Liposuktion deutlich eingeschränkt oder sogar eingestellt werden.

Baumgartner et al. beschreiben dazu eine Langzeitstudie von acht Jahren, die eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität von 85 Patienten mit Lipödem nach erfolgter Liposuktion aufzeigt. Besonders hervorzuheben ist die Verbesserung der Druck- und Spontanschmerzen und die Reduktion von Ödemen auch acht Jahre nach erfolgter Liposuktion. Dadras et al. untersuchten 25 Lipödem-Patientinnen, die insgesamt 72 Liposuktionssitzungen erhielten. Die Ärzte konnten im Rahmen ihrer Studie feststellen, dass die Beschwerden der Patientinnen nach der Fettabsaugung signifikant reduziert werden konnten. Zusätzlich war der Bedarf an konservativen Maßnahmen (KPE) nach den Operationen deutlich geringer als vor den Operationen.

Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts in Kassel vom 24.04.2018 (Az. B 1 KR 10/17 R) kann nur noch in Ausnahmefällen mit einer Kassenzusage gerechnet werden. Als Begründung wurde angegeben, dass die Liposuktion beim Lipödem nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspräche. Einzig bei Verpassen der Frist im Bewilligungsverfahren seitens der Krankenkasse ist derzeit nach § 13 Absatz 3a SGB V eine Kostenübernahme möglich.